REGIONE CALABRIA
AZIENDA SANITARIA PROVINCIALE DI CROTONE

Al Direttore Farmacia P.O.
SEDE

MODULO PER LA RICHIESTA DI INSERIMENTO FARMACO

Medico richiedente: ……………………………………………………………..
Unità Operativa: ………………………………………………………………….
e-mail: ………………………………………………………… tel. …………………….

O	Inserimento nuovo farmaco
O	Allargamento di indicazione registrata/nuova formulazione
O	Utilizzo fuori indicazione registrata

O	In caso di richiesta d’uso per singolo paziente allegare anche la relazione clinica

FARMACO RICHIESTO:

INDICAZIONE E POSOLOGIA PROPOSTA:

MOTIVAZIONI CLINICHE GENERALI ALLA BASE DELLA RICHIESTA DEL FARMACO 

DATI DI EFFICACIA CLINICA 
(descrizione degli studi clinici a supporto della richiesta: indicazione, tipologia e numerosità della popolazione, end-points valutati, eventuali gruppi di controllo, risultati, disegno degli studi)

VALUTAZIONI RELATIVE ALLA SICUREZZA/TOLLERABILITÀ:

TRATTAMENTI ALTERNATIVI GIÀ DISPONIBILI:

BENEFICI ATTESI (vantaggi rispetto alle terapie di riferimento disponibili):

INDICAZIONE E POSOLOGIA PROPOSTA:

COSTO DEI TRATTAMENTI GIÀ DISPONIBILI PER PAZIENTE:

COSTO DEL TRATTAMENTO PROPOSTO PER PAZIENTE:

TIPOLOGIA E NUMERO DI PAZIENTI DA TRATTARE/ANNO:

EVENTUALE CONSIDERAZIONE SUI COSTI:

Dichiara di sottoscrivere la modulistica allegata

Data ……../………/……..	Timbro e Firma 
	del Medico Responsabile dell’U.O.
	
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BIBLIOGRAFIA ALLEGATA:
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